Aanmeldformulier NVKI

Gebruik dit formulier om je aan te melden als lid van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Informatica.

Om lid te kunnen worden geldt een aantal criteria, die je hier kan nalezen. Je aanvraag wordt beoordeeld op volledigheid en inhoud door door ons secretariaat en indien nodig het NVKI-bestuur. Pas na de bevestiging van het lidmaatschap, met daarbij een lidnummer, is je lidmaatschap bevestigd; deze aanvraag verleent op zichzelf dus geen rechten.

Mocht je er nu niet uit komen of voorafgaand nog vragen hebben, neem dan contact op met ons secretariaat.

Algemene gegevens

Volg je de opleiding tot Klinisch Informaticus aan de Technische Universiteit Eindhoven, of heb je deze gevolgd? Vereist

Wat is de jaargang van je opleiding? Vereist: Het jaar waarin je de opleiding bent gestart

Wat is je hoogst genoten, relevante, opleiding in dit vakgebied? Vereist

Hoeveel jaar werkervaring heb je binnen dit vakgebied?

Achternaam Vereist

Voorletters Vereist

Roepnaam Vereist

Adres (straat & huisnummer) Vereist

Postcode Vereist

Woonplaats Vereist

Land Vereist

E-mail adres Privé Vereist: Omdat werkgerelateerde adressen kunnen wijzigen in de loop der tijd, vragen we ook altijd het privé contact adres

Telefoon mobiel Vereist

Geboortedatum Vereist

Hoe wil je aangeschreven worden?: Onder elkaar tutoyeren we elkaar, in formele(re) communicatie gebruiken we graag een aanhef.

Andere aanhef

Werkgever

Bedrijfsnaam Vereist

Sector Vereist

Andere sector Vereist

Afdeling

Kostenplaats: Indien je de contributiefactuur rechtstreeks door je werkgever laat betalen

Functie Vereist

Postadres: Straat & huisnummer, of postbus

Postcode

Plaats Vereist

E-mail werk

Telefoon werk

2e Werkgever

Heb je nog een 2e werkgever?

Bedrijfsnaam Vereist

Sector Vereist

Andere sector Vereist

Afdeling

Kostenplaats: Indien je de contributiefactuur rechtstreeks door je werkgever laat betalen

Functie Vereist

Postadres: Straat & huisnummer, of postbus

Postcode

Plaats Vereist

E-mail werk

Telefoon werk

Betaling

De contributie voldoe ik Vereist

Per automatisch incasso
Per factuur / iDeal

De huidige contributiebijdrage bedraagt: € 99,- per jaar.

: Door te kiezen voor automatisch incasso, zal de contributie automatisch jaarlijks, tot wederopzegging, door de Nederlandse Vereniging voor Klinische Informatica (incassant-id: NL39ZZZ644274630000) worden afgeschreven van het door jou opgegeven rekeningnummer. Daarbij vermelden we als incassokenmerk je lidnummer. We laten je vooraf altijd weten per welke datum de afschrijving zal plaatsvinden.

Als je het niet eens bent met deze afschrijving kan je deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met je bank. Vraag je bank naar de voorwaarden.

Wat is je IBAN rekeningnummer Vereist

Tennaamstelling rekening Vereist

Ik wil de factuur ontvangen op het volgende adres Vereist

Privé adres
1e Werk adres
2e Werk adres

Communicatie

Wil je op de hoogte blijven van NVKI nieuws?

Bijvoorbeeld via mailings en nieuwsbrief

Ik wil dat jullie mij benaderen via het volgende e-mail adres Vereist

Privé adres
Werk-adres

Ook als je de vorige vraag met nee beantwoord hebt, kunnen we je benaderen voor zaken rondom je lidmaatschap.

Ik meld mij hierbij tot wederopzegging aan als lid van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Informatica (NVKI) en verklaar op de hoogte te zijn van en mij te houden aan de statuten en het huishoudelijk reglement.
Ik verklaar mij akkoord met de contributie zoals vastgesteld op de laatste Algemene Ledenvergadering en zal deze na ontvangen van de daartoe behorende factuur tijdig voldoen of ga akkoord met de door mij verleende machtiging tot automatisch incasso.
Ik zal daarnaast de secretaris van de vereniging tijdig informeren wanneer mijn bovenstaande gegevens wijzigen.

Aan het indienen van dit formulier kunnen geen rechten worden ontleend.
Over de acceptatie van de aanvraag kan worden gecommuniceerd maar het besluit van het NVKI-bestuur is hierin altijd leidend.

Ik heb het formulier juist en volledig ingevuld en ga akkoord met deze voorwaarden.

Verificatie